Informações para dúvidas e esclarecimentos para Referenciado Médico

 

I - Porque padronizar

 

1 - O que se entende por TISS? [março 2006]

 

Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde suplementar. A Resolução Normativa nº 114/2005 determina a adoção do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviço.

 

2 - Por que adotar um padrão eletrônico nacional para a troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço?  [março 2006]

 

A ANS e as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviço concordam que a adoção de padrões eletrônicos para a Troca de Informação em Saúde Suplementar simplificará significativamente os processos envolvidos no sistema de saúde suplementar. Isto resultará na redução de custos administrativos tanto para as operadoras quanto para os prestadores de serviço. Atualmente existem diversos padrões de guias e de transações eletrônicas e, com a adoção de um padrão único nacional, os prestadores de serviço poderão submeter a mesma guia/transação para qualquer operadora.

 

3 - O que faz parte do padrão TISS? [março 2006]

 

O padrão contempla as guias (modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde, e enviado do prestador para a operadora), os demonstrativos de retorno e as transações eletrônicas. 

 

4 - Quem deverá adotar o padrão TISS? [março 2006]

 

Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão adotar o padrão TISS, exceto as operadoras classificadas como administradoras de plano. Os prestadores de serviço adotarão o padrão TISS e são divididos em 3 grupos: grupo 1: hospitais gerais, hospitais especializados, hospitais/dia–isolado, pronto-socorro especializado e  pronto-socorro geral; grupo 2:  clínica especializada/ambulatório de especialidade (inclusive odontológica);  unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado);  unidade móvel de nível pré-hospitalar - urgência/emergência; unidade móvel fluvial; unidade móvel terrestre e  policlínica; grupo 3: consultório isolado, consultório odontológico isolado e  profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.

 

5 - Como devo proceder se minha operadora/rede credenciada se negar a cumprir o padrão TISS? [maio 2007]

 

Qualquer entidade que se negar a cumprir o padrão TISS está sujeita as penalidades constantes nas Resoluções Normativas que dispõem sobre o padrão. Quando uma entidade se negar a cumprir o padrão deve ser notificada a ANS por seus pares através de oficio para que sejam tomadas providências cabíveis. Vale lembrar que o padrão TISS é resultado de uma parceria da ANS com o setor de saúde suplementar. Não há porque não adotar.

 

6 - Operadoras e prestadores pertencentes ao mesmo grupo são obrigadas a adotar o padrão TISS? [maio 2007]

 

Sim. Sempre que se configurar uma troca de informações entre operadoras e prestadores deve ser respeitado o padrão TISS, independente de serem entidades ligadas ao mesmo grupo.

 

7 - Como irá funcionar o prazo para implantação do padrão TISS? [maio 2007]

 

Os prazos do padrão TISS definem datas limites para a implantação, ou seja, a partir da data subseqüente à definida na Resolução Normativa deve ser adotado o padrão. Vale para contagem do prazo a data do início do atendimento assistencial, ou seja, um atendimento iniciado antes do dia 31/05/07 não precisa ser apresentado no novo padrão, independente da data de fechamento da conta.

 

8 - Em que grupo de prestadores TISS se enquadram os profissionais que possuem consultórios isolados, mas para efeito jurídico, fazem parte de clínicas, ou seja, na hora do pagamento destes profissionais, os valores são unificados e pagos diretamente a clínica, e na clínica é que ocorre a divisão do que é pertinente a cada médico?

 

Os profissionais que possuem consultórios isolados mas para efeito jurídico, fazem parte de clínicas e são faturadas pela mesma se enquadram no Grupo II, para contagem de prazos para implantação do TISS.

 

9 - Qual o prazo para adoção do padrão TISS pelas operadoras e prestadores de serviço? Existe cronograma diferenciado para as guias e para as transações eletrônicas? [março 2006]

 

As guias a serem adotadas têm cronograma diferenciado das transações eletrônicas. As guias deverão ser adotadas em um mesmo prazo para todos os tipos de prestadores de serviço. As transações eletrônicas têm prazo diferenciado pelo tipo do prestador. É importante que as operadoras e prestadores de serviço acompanhem as Resoluções Normativas relativas ao padrão TISS.

 

II – Guias e campos

 

1 - Quais são as guias estabelecidas? [agosto 2006]

 

As guias estabelecidas são: guia de consulta, guia serviços profissionais/serviço de apoio diagnóstico e terapêutico (SP/SADT), guia solicitação de internação, guia resumo de internação, guia honorário individual, guia tratamento odontológico (esta ainda em revisão) e guia outras despesas.

 

2 - Os campos que não têm a obrigatoriedade de preenchimento podem ser excluídos das guias? [agosto 2006]

 

Os campos que não têm a obrigatoriedade de preenchimento não podem ser excluídos das guias.

 

3 - As operadoras podem acrescentar em suas guias outros campos além dos estabelecidos pelo padrão TISS? [agosto 2006]

 

Não. A nova Instrução Normativa nº 21 de 11 de agosto de 2006 que dispõe sobre a instituição da versão 2.0 do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários determina obrigatoriedade na adoção do padrão de conteúdo e estrutura (guias e demonstrativo de retorno) conforme descritas no anexo I da referida Instrução Normativa.

 

4 - O número da guia é determinado pela operadora ou pelo prestador de serviço? Deve estar impresso em formulário ou pode ser gerado pelo sistema? Qual seqüência deve obedecer? [março 2007]

 

Não há regra para a numeração das guias em formato papel. Na transaçãoeletrônica constam 2 campos para numeração: um para a operadora e outro para o prestador.

 

5 - A operadora poderá adotar um único formulário unindo todas as guias? [agosto 2006]

 

A estrutura das guias deve ser de acordo com a resolução normativa, ou seja, conforme o padrão TISS. Portanto, as guias não podem ser divididas, mescladas nem unificadas, seguindo também a resposta da questão 3 deste bloco.

 

6 - No caso do preenchimento nas guias do campo CID-10 pelos prestadores de serviço, as normas dos Conselhos Regionais de Medicina que garantem o sigilo profissional entre o médico e seu paciente não estariam sendo infringidas? [março 2006]

 

O CID-10 deve ser preenchido pelo prestador de serviço e enviado para a operadora, obrigatoriamente somente na guia de Resumo de Internação, respeitando-se as regras impostas pelo CRM. O arquivo XML (eXtensible MarkUp Language) deverá ser trocado, respeitando as regras de segurança e integridade das informações do paciente, conforme resolução.

 

7 - Como proceder com um beneficiário que não possua o Cartão Nacional de Saúde? [março 2006]

 

O atendimento ao beneficiário de planos de saúde deverá ocorrer normalmente quando este não possuir o Cartão Nacional de Saúde. Importante observar que este campo não é obrigatório nas guias. A finalidade do campo Cartão Nacional de Saúde é dar início ao processo de identificação unívoca do beneficiário de planos de saúde, em concordância com o Ministério da Saúde.

 

8 - Pode ser alterado o formato das guias impressas, bem como aumentar e/ou diminuir o número de linhas das Guias? [maio 2007]

 

Pode alterar o tamanho das guias, mas as informações contidas na guia padrão não podem ser modificadas (campos, ordem, numeração, numero de linhas, etc...). A guia pode ser apresentada tanto em paisagem quanto retrato. O tamanho da impressão também não é exigido como padrão assim como a cor. O número de linhas do formulário para descrição de serviços e procedimentos também não poderá ser alterado. A ANS realizará fiscalização para analisar os formatos das guias.

 

9 - No demonstrativo de análise de conta médica é possível enviar apenas as informações sobre os itens que foram glosados ou é necessário enviar todos os itens da conta? [maio 2007]

 

No caso de não haver incidência de glosas em determinado item não há necessidade de apresenta-lo no demonstrativo de análise de conta médica. No caso do demonstrativo de pagamento, todas as informações da conta devem ser disponibilizadas.

 

10 - De quem é a responsabilidade da impressão das guias? [maio 2007]

 

A responsabilidade da geração e impressão das guias é da Operadora. Qualquer outro acerto deve ser negociado entre as partes.

 

11 - Os prestadores que são responsáveis por imprimir a guia através de acordo firmado são obrigados a inserir o logo da operadora nos formulários? [maio 2007]

 

Não há obrigatoriedade de inclusão do logotipo nas guias do padrão TISS. A única obrigatoriedade está na existência do registro ANS na identificação da operadora. O prestador que imprimir a guia poderá, ou não, inserir seu logotipo no espaço reservado.

 

12 - Como utilizar os campos destinados a % de redução e % de acréscimo? [maio 2007]

 

Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Os valores em questão informados em ‘% acréscimo/redução’ devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’, e levando-se em conta a quantidade do serviço, apresentado no valor total.
Exemplo:Em um procedimento de valor R$50,00

Acréscimo de 10%

50,00 X 1,10  =  55,00

Redução de 10%
50,00 X 0,90 = 45,00

 

13 - Em pacientes internados de longa permanência, o campo de solicitação de autorização de procedimentos na guia de Solicitação de Internação, permite 5 procedimentos + 6 procedimentos no verso. Caso seja necessário um maior número de solicitações de procedimento, como deve ser solicitado? [maio 2007]

 

Caso haja necessidade de solicitar mais procedimentos além do número permitido em uma guia, deve ser aberta uma nova solicitação. A nova solicitação pode conter o mesmo número do formulário anterior.

 

14 - Se o número de linhas disponíveis para apresentação de procedimentos em uma internação ou atendimento ambulatorial ultrapassar a capacidade da guia em papel, como proceder? [maio 2007]

 

Deve ser aberta uma nova guia para descrição dos procedimentos que ficaram fora da primeira guia. A guia complementar pode ter o mesmo número da guia inicial ou então receber um novo número e ser ligada através do campo ‘Numero da Guia Principal’.

 

15 - Se o número de prorrogações em uma internação ultrapassar a capacidade da guia em papel, como proceder? [maio 2007]

 

Deve ser aberta uma nova guia de solicitação em branco, sendo preenchida apenas a identificação do beneficiário e do prestador e com as referidas prorrogações.

 

16 - Para solicitação de Medicamentos de alto custo, como antibióticos ou quimioterápicos, qual campo deve ser solicitado nas guias de Solicitação de Internação e SADT/SP? [maio 2007]

 

Devem ser utilizados os mesmos campos destinados a solicitação de procedimentos.

 

17 - Quando enviarmos as contas para as operadoras não tem nenhum documento para protocolarmos? Tipo capa de lote, etc.?  [maio 2007]

 

Este documento fica a cargo de cada entidade definir. No momento não existe padrão para tal formulário. Na troca eletrônica está questão está sendo contemplada

Para condições especiais como auditoria, a operadora deverá utilizar documentação própria. Futuramente poderão ser estabelecidos padrões de troca de informação deste tipo de atividade.

 

18 - Em caso de pedido de reembolso por realização de procedimentos em prestadores não credenciados, quais guias deverão ser preenchidas pelo beneficiário do plano? [maio 2007]

 

O reembolso não está padronizado, portanto continuam valendo os formulários e procedimentos atualmente adotados pelas operadoras, beneficiários e prestadores.

Podem ser diferentes. Alguns exemplos podem ser citados: quando a Operadora não autoriza todos os procedimentos solicitados e quando o paciente não vai às
consultas, assim o profissional não executará o(s) procedimento(s) solicitado(s).

  

19 - Em uma guia de outras despesas é necessário apresentar os serviços listados por data ou é possível agrupar serviços do mesmo tipo para apresenta-los unicamente? [junho 2007]

 

Na guia de outras despesas não é necessário descrever todos os serviços data a data conforme são realizados. É possível demonstra-los uma única vez totalizando as quantidades e valores do serviço.

 

20 - Como proceder quando o cnpj ou cpf do profissional executante ou profissional médico não for conhecido pelo prestador? [junho 2007]

 

Nesses casos deve-se preencher os campos correspondentes com o número do conselho profissional nos formulários em papel.

 

21 - Como proceder quando a informação a ser preenchida no campo 'plano' não for conhecida? [junho 2007]

 

No caso em questão deve ser informado o nome do convênio / operadora em substituição a informação.

 

22 - A mensagem de demonstrativo de retorno é obrigatória ou a operadora pode se negar a envia-la ao prestador? [junho 2007]

 

O demonstrativo de retorno deve ser enviado obrigatoriamente sempre que o prestador o solicite. O demonstrativo de retorno deve ser enviado respeitando o que foi solicitado pelo prestador,número do lote, período de processamento, etc. Para o caso de solicitações realizados por período de vigência, fica facultado a operadora definir datas limites para a solicitação.

 

23 - No caso dos pedidos médicos e solicitações realizadas em formulário em papel, é possível apresentar mais de um item na mesma linha? [junho 2007]

 

Sim. No caso de insuficiência de linhas e por questões econômicas, no caso de pedidos médicos e solicitações, pode ser solicitado em uma única linha (descrição) mais de um procedimento.

 

24 - Quando o CPF do profissional solicitante for desconhecido (principalmente no caso do profissional não fazer parte da rede credenciada) como proceder para o preenchimento das guias, seja em papel ou eletrônico? [julho 2007]

 

Foi definido que na ausência do CPF do profissional médico poderá ser utilizado um código próprio de identificação ou ainda a utilização do próprio número do registro profissional.

 

25 - Como preencher uma guia quando um paciente somente tomar alguma medicação sem haver outro procedimento realizado? Qual guia utilizar? [julho 2007]

 

No caso do atendimento ocorrer em regime ambulatorial deve ser usada uma guia de SP/SADT. O medicamento deve ser informado na guia de outras despesas e na guia principal deve-se manter o bloco de 'procedimentos realizados' em branco.

 

26 - Com o TISS será possível continuar trabalhando com pacote de serviços? Em caso positivo, onde os pacotes devem ser cobrados nas novas guias do padrão TISS? [julho 2007]

 

Sim, é possível trabalhar com pacotes no padrão TISS. Os pacotes devem ser apresentados como procedimentos e exames. Não será necessário abrir o conteúdo dos pacotes nas guias de faturamento.

 

27 - A operadora pode se negar de receber a guia impressa por um sistema estando o formulário dentro das regras do TISS? A operadora pode exigir o preenchimento da guia emitida por ela? [outubro 2007]

 

A orientação é que qualquer formulário que esteja conforme o padrão definido através da Resolução Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007 e suas respectivas Instruções Normativas, independente de ter sido impresso pela operadora ou pelo prestador, devem ser aceitos.

 

28 - O hospital deverá exigir que todas as solicitações e pedidos médicos sejam realizados no formulário padrão TISS? Quais as implicações caso o médico permaneça utilizando o seu receituário. [outubro 2007]

 

Todos os pedidos e solicitações médicas devem ser realizados através dos formulários do TISS quando o solicitante fizer parte da rede credenciada da operadora. O não cumprimento da questão vai contra a Resolução Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007, estando a entidade correndo riscos de punições, conforme prevê a Normativa. O prestador deve exigir que o padrão seja cumprido integralmente a fim de dirimir qualquer possibilidade de punições e eventuais problemas de pagamento das contas.

 

29 - É possível utilizar o mesmo número de guia para a guia de solicitação e as respectivas guias de faturamento dando idéia de uma única conta para um conjunto de diversas guias? [outubro 2007]

 

Não há nenhuma regra definida para numeração das guias e tal operação pode ser realizada sem problemas desde que acertado entre as partes.

 

 

III – Alteração no Padrão TISS

 

1 - Como os padrões serão alterados? [março 2006]

 

Os padrões serão alterados de acordo com o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar, em um período não inferior a 360 dias, salvo por motivo de força maior. Todas as alterações serão publicadas em Resolução ou Instrução Normativa da ANS.

 

2 - Como os prestadores de serviços que não possuem sistema de informação continuarão prestando serviços aos beneficiários de planos de saúde? [março 2006]

 

O padrão TISS foi estabelecido com apoio das operadoras e prestadores de serviços. Todos reconhecem que a padronização eletrônica trará redução dos custos administrativos envolvidos com o faturamento.     

 

3 - Como as operadoras poderão obrigar a adoção do padrão TISS pelos prestadores de serviço? [março 2006]

 

Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão receber as contas médicas de acordo com o padrão TISS. Portanto, os prestadores de serviço de saúde contratados/vinculados por operadoras de planos de saúde serão um dos principais favorecidos na adoção do padrão, visto que este reduzirá os custos administrativos relacionados aos processos de faturamento dos eventos de saúde realizados nos beneficiários de planos. 

 

4 - Por que a ANS instituiu a versão 2.0 para o padrão TISS? [agosto 2006]

 

A versão 2.0 do padrão TISS instituído pela Instrução Normativa nº 21 de 11 de agosto de 2006 foi uma demanda do mercado representado pelo Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar. As alterações realizadas visam a melhoria do padrão anteriormente instituído e não altera a finalidade e estrutura do padrão anteriormente definido.

 

5 - Todas as entidades serão obrigadas a seguir a nova versão do padrão TISS ou a versão a ser adotada fica a cargo de cada entidade? [agosto 2006]

 

Todas as entidades devem seguir a versão 2.0 do padrão TISS. A nova versão é uma substituição do padrão anteriormente publicado trazendo melhorias e acertos em relação ao padrão anteriormente apresentado. 

 

6 - Por que a ANS instituiu a versão 2.01.02 do padrão TISS? [maio 2007]

 

A versão 2.01.02 do padrão TISS é uma versão de correção à versão 2.01.01 que vinha apresentando algumas inconsistências que impediam sua implantação. Todos os itens alterados foram solicitados pelo mercado através do Comitê de Padronização em Saúde Suplementar – COPISS. Não houve nenhuma alteração de conceito ou estrutura. As alterações foram elaboradas de forma a não gerar retrabalho aos envolvidos na implantação.

 

7 - Quais as principais alterações na versão 2.01.02 em relação à versão anterior? [maio 2007]

 

Criação de duas novas mensagens eletrônicas com o objetivo de facilitar o processo de autorização:
Solicitação Status protocolo – ct_solicitaStatusAutorizacao
Situação Autorização - ct_situacaoAutorizacao


Adequação das tabelas de domínio – Não houve alteração nos códigos, apenas adequação nas descrições, que até então estava incompatível com o que estava definido na Instrução Normativa nº 22. Os quatro arquivos foram reorganizados, de forma alfabética, com o intuito de facilitar a manutenção.
No arquivo tssGuiasV2_01_02.xsd houve acertos na estrutura das guias, compatibilizando-as com o padrão de conteúdo e estrutura anteriormente definido na Instrução Normativa nº 22.
As guias de reapresentação foram todas revistas por conterem não-conformidades.
Alguns tipos simples foram revistos pois estavam sem tipo de dado definido, o que impossibilitava a implementação.
Foram adicionados domínios em alguns tipos simples a fim de facilitar a manutenção.
O ct_loteGuias foi acertado para que só seja possível enviar um único tipo de guia em um determinado lote conforme regra anteriormente definida.
O bloco ct_procedimentoRealizadoEquipe utilizado na estrutura da guia de resumo de internação e na guia de SP/SADT foi revisto.

 

8 - Será possível utilizar a versão 2.01.01 do padrão de comunicação e segurança ao invés da versão 2.01.02? [junho 2007]

 

Não. A versão anterior, 2.01.01, apresentava algumas falhas que impossibilitavam sua correta implementação. Não era possível validar os arquivos XML utilizando a versão anterior. A versão 2.01.02 deve ser implantada seguindo os prazos dispostos na Resolução Normativa n° 153, de 29 de maio de 2007.

 

9 - Para quem deve ser enviadas as sugestões de alterações no padrão TISS? [junho 2007]

 

As solicitações de alteração do TISS devem ser encaminhadas ao Comitê de Padronização em Saúde Suplementar - COPISS, através de seus membros, representantes do setor. É vedado ao COPISS o julgamento de discutir ou não uma questão apresentada pelo mercado. Vale ressaltar que o COPISS é um órgão consultivo e portanto, a ANS não está obrigada a aceitar nenhuma de suas recomendações.

 

IV – O aplicativo 

 

1 - Qual a função do aplicativo desenvolvido pela ANS denominado APLICATISS? [agosto 2006]

 

O aplicativo desenvolvido pela ANS, denominado APLICATISS tem o objetivo de ser uma implementação de referência, e não um produto de prateleira. Não será de uso obrigatório nem para as operadoras nem para os prestadores. Ele será apenas um instrumento informatizado para viabilizar a troca de informação eletrônica pelo padrão TISS.

 

2 - É possível a utilização de um arquivo-texto contendo o mesmo layout das guias para a transmissão de dados (mensagens eletrônicas) entre as operadoras e os prestadores de serviço? [março 2006]

 

O padrão XML foi adotado como a linguagem para troca de mensagens eletrônicas, visto sua flexibilidade e amplo reconhecimento na área de saúde. O padrão XML está definido em http://www.w3.org/XML/ (W3C-World Wide Web Consortium).

 

3 - Qual a função do aplicativo desenvolvido pela ANS denominado TISSnet? [agosto 2006]

 

O TISSnet desenvolvido pela ANS tem o objetivo de ser uma implementação de referência, e não um produto de prateleira. Não será de uso obrigatório nem para as operadoras nem para os prestadores. Ele será apenas um instrumento informatizado para viabilizar a troca de informação eletrônica pelo padrão TISS.

 

4 - Quando será iniciada a distribuição dos aplicativos? [agosto 2006]

 

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